慢性病综合防控实施个人、基层、科技三位一体管理举措

慢性病防控落实 “三管” 模式，就是同步抓好个人自主管理生活方式、基层医疗机构管理重点人群、数字化科技手段提升整体管控质量，三项措施同步落地、互相配合，能够把慢性病防控从单纯看病治疗，向前延伸到健康预防、长期随访、动态监测全流程，持续降低高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重大慢性病的发病概率，稳步减少患病人群的疾病负担，不断延长居民健康预期寿命；这套管理体系覆盖全民预防、高危筛查、患者随访、动态监测各个环节，把防控责任落实到个人、基层医疗机构与数字化管理平台三个主体，形成全社会协同防控的完整闭环，下面从 “三管” 各自实施细则、配套执行清单、落地运行机制、综合实施成效四个板块展开详细说明。

一、第一管：个人自主管好日常健康生活方式

1. 核心管理目标

把健康行为落实到每一天，从源头减少慢性病危险因素，做到少得病、晚得病，实现一级预防关口前移。

2. 标准化执行清单

1. 饮食管理：严格落实三减行动，做到减盐、减油、减糖，每日食盐摄入量控制在 5 克以内，少吃油炸食品、含糖饮料；保持主食粗细搭配，足量摄入新鲜蔬果。
2. 运动管理：坚持每周不少于 150 分钟中等强度运动，包含快走、骑行、游泳等；避免长期久坐，每坐一小时起身活动 5 到 10 分钟。
3. 生活习惯管理：做到戒烟限酒，保持规律作息，每天保证 7 到 8 小时睡眠，长期保持情绪平稳，避免长期焦虑熬夜。
4. 自我监测管理 表格 0

二、第二管：基层医疗机构管好重点人群全周期健康

1. 核心管理目标

依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院，做好高危人群筛查、慢病患者签约随访，筑牢慢性病防控基层阵地，实现早发现、早干预、规范化长期管理。

2. 标准化执行清单

（一）人群分层管理

1. 普通居民：开展常态化健康教育，普及慢病防控知识，组织全民健康生活方式宣传活动。
2. 高危人群：包含超重肥胖、家族病史、长期烟酒人群，每年开展免费筛查，及时识别高血压、糖尿病前期人群，给予个性化生活干预指导。
3. 确诊慢病患者：纳入家庭医生签约服务，开展规范化随访。

（二）随访服务规范

1. 随访频次：高血压、糖尿病稳定患者每 3 个月随访一次；病情不稳定患者缩短至每月随访，及时调整用药方案。
2. 随访内容：测量基础指标、核查用药依从性、评估生活习惯、同步做好健康档案更新。
3. 双向转诊机制：遇到病情加重、出现并发症的患者，及时向上级医院转诊；恢复期患者转回基层继续长期健康管理，落实急慢分治。

（三）多病协同管理

推行三高共管，把高血压、高血脂、高血糖合并管理，同步开展心脑血管疾病综合干预，避免单一病种碎片化管理。

三、第三管：依靠数字化科技手段提升整体管控质量

1. 核心管理目标

用大数据、物联网、智能穿戴设备打通健康数据链条，实现慢病监测自动化、随访管理信息化、防控政策精准化，提升整体管理效率。

2. 标准化执行清单

（一）区域公共健康数字化平台建设

1. 搭建辖区慢病智能监测系统，统一汇集居民体检数据、门诊就诊记录、随访档案，自动统计慢病发病数据、人群分布情况。
2. 系统自动生成随访提醒，对超期未随访的患者及时预警，保障随访工作不漏一人。

（二）医疗机构数字化工具应用

1. 为基层医护人员配备智能辅助诊疗系统，快速评估患病风险，给出规范化干预方案，提升基层诊疗同质化水平。
2. 打通上下级医院数据壁垒，实现检查结果互认、病历信息互通，保障连续不间断健康服务。

（三）面向居民的智能监测设备普及

1. 推广智能血压计、血糖仪、体脂秤等穿戴设备，测量数据自动同步至个人健康档案，不用手动记录。
2. 系统根据日常监测数据自动生成健康评估报告，及时提醒用户调整饮食、运动方案。

四、三位一体 “三管” 协同运行机制

1. 责任联动机制：个人做好日常健康执行，基层机构做好筛查随访与专业指导，数字平台做好数据监测与预警提醒，三方信息互通，形成闭环管理。
2. 分层推进机制：健康人群以个人自主管理为主；高危人群由基层机构介入干预，搭配线上数据监测；慢病患者实行家庭医生线下随访 + 线上实时监测相结合。
3. 考核评价机制：依托数字化平台统计居民健康指标达标率、随访完成率、危险因素控制率，持续优化防控举措。

五、整套举措落地后的综合实施成效

1. 预防成效：全民健康生活方式持续普及，居民盐油糖摄入稳步下降，高危人群转为确诊慢病的比例持续降低，实现疾病关口前移。
2. 管理成效：基层慢病随访履约率稳步提升，高血压、糖尿病患者血压血糖达标率持续走高，并发症发生率稳步下降。
3. 效率成效：数字化工具减少人工登记工作量，随访预警更加及时，公共卫生管理服务更加精准高效，进一步完善防、筛、治、管、康一体化服务链条。

【参考资料】

[2026-09-04]（慢性病防控要 “三管”）人民网

[2026-09-07]（加强基层慢性病健康管理服务的指导意见政策解读）国家卫生健康委员会

[2026-07-31]（加快建设健康中国）人民网

[2025-10-20]（基层慢性病健康管理服务能力建设指引）国家卫生健康委员会

[2024-08-30]（全民健康生活方式宣传月工作部署）中国政府网

免责声明：本文内容围绕慢性病 “三管” 防控模式做科普梳理，内容均来自公开政策文件与权威媒体报道；个人健康干预方案需要结合自身身体条件制定，慢病患者用药调整必须遵从接诊医师指导；数字化健康监测设备的数据仅作为日常参考，不能替代医院专业检查；本内容仅用于健康科普宣传，不构成医疗诊疗建议。

　　提示：本内容不能代替面诊，如有不适请尽快就医。