优化家庭医生签约服务供给 稳步提高居民就医体验

想要持续提升居民对家庭医生签约服务的感受度，核心做法就是打通服务供给、服务内容、就医流程、人员保障四大环节，把签约服务从单纯完成签约数量，转向做实履约质量，做到就近可约、问诊及时、转诊顺畅、用药方便，让居民真正享受到全周期健康管理服务。很多居民感受度不足，主要来自服务触达不够便利、服务项目和自身需求不匹配、上下转诊通道不够顺畅、基层药品供给不足、线上线下服务衔接不到位；同时家庭医生团队人员不足、激励机制不完善，也会造成服务连续性不足。只要从提高服务可及性、丰富服务菜单、打通双向转诊、完善用药保障、强化信息化支撑这几个方面分步落地，持续优化服务细节，就能稳步提升签约居民的满意度，把家庭医生真正打造成居民身边的健康守门人。

一、提升服务感受度的核心影响因素清单

1. 服务可达因素

签约地点距离居住地远近、线上线下预约渠道是否畅通、家庭医生联系方式是否公开、上门服务覆盖范围，直接决定居民能不能轻松找到家庭医生。

2. 服务内容因素

基础公共卫生项目是否落实、有没有慢性病长处方、能不能提供上门随访、健康体检报告解读、个性化健康指导，服务项目越贴合人群需求，体验越好。

3. 就医流转因素

基层首诊之后，向上级医院预约住院、检查、专科门诊是否有绿色通道；大病康复阶段能不能顺利转回基层接续管理，双向转诊效率直接影响整体就医感受。

4. 人员保障因素

家庭医生团队人员数量、专科能力、上级医院专家下沉频次，决定接诊响应速度与诊疗专业水平。

5. 信息化支撑因素

电子健康档案能否跨机构互通、线上咨询随访是否便捷、检查检验结果互认能不能落地，数字服务可以大幅减少跑腿次数。

二、提高签约服务可及性，降低居民办事门槛

1. 线下签约布局优化方案

①以小区、村组为单元，公示签约团队名单、执业专长、联系电话、门诊时段，制作电子家庭医生地图，居民可以一键查询对应片区的签约医生中国政府网。

②推行以家庭为单位整体签约，一户对应一名家庭医生，实现一人签约、全家享受健康管理服务，优先签订长期服务协议，稳定医患服务关系中华人民共...。

③常态化开展进社区、进小区现场签约服务，在社区党群服务中心设立临时服务点，不用居民专程跑到卫生院办理手续。

2. 线上签约渠道建设

开通手机小程序、公众号线上续约、健康咨询、随访预约功能，居民足不出户就能完成年度续约，随时发送健康问题等待医生回复。

3. 重点人群上门服务制度

针对 80 岁以上高龄老人、失能失智人群、重度残疾人，提供上门面对面随访、健康评估、用药指导服务，减少高龄群体来回奔波的麻烦中华人民共...。

三、分层设计服务包，匹配不同人群健康需求

1. 两类签约服务包对照表

表格

服务包类型	包含基础项目	适用人群
基础普惠服务包	建立电子健康档案、年度健康体检、季度健康随访、常见病诊疗、疫苗接种指导、健康科普推送	全体普通签约居民
个性化增值服务包	慢性病长期处方、上门巡诊、康复接续治疗、住院预约转诊、年度健康评估报告、中医药养生调理	老年人、高血压糖尿病患者、孕产妇、残疾人等重点人群

2. 分人群精准履约细则

①老年群体：每年出具完整健康评估报告，增加随访频次，同步做好多病共管，兼顾心脑血管、骨关节、睡眠等综合健康管理中华人民共...。

②慢性病群体：落实 4 至 12 周长期处方，保障稳定用药，定期监测血压、血糖，同步开展饮食与运动指导人民日报。

③少年儿童：做好 0-6 岁儿童生长发育监测、预防接种、视力筛查、青少年近视防控指导。

④在职上班族：提供线上健康咨询、体检报告解读、亚健康调理，利用晚间、周末时段开通延时门诊，匹配上班族休息时间。

3. 常态化健康信息推送

全年为每位签约居民推送不少于 12 次个性化健康内容，结合季节流行病、节气养生、三减三健要求，推送饮食、运动、戒烟限酒等非药物健康方案，做到主动健康管理中国政府网。

四、打通双向转诊绿色通道，实现分级诊疗顺畅流转

1. 向上转诊（基层转上级医院）

家庭医生享有优先预约权限，为签约居民直接预约上级医院专科门诊、大型检查、床位住院，不用自行排队挂号；医共体内部实现检查检验结果互通互认，避免重复拍片、化验，节省就医开支与时间陕西网。

2. 向下转诊（上级转回基层康复）

住院术后稳定期、慢性病恢复期患者，由上级医院直接对接家庭医生，转回社区卫生院开展后续康复治疗、换药、用药随访，形成 “小病在社区、大病进医院、康复回基层” 的闭环模式。

3. 落实首诊责任制度

签约居民优先由家庭医生接诊，轻症就地处置，重症直接启动转诊通道，保障就医流程连贯高效中华人民共...。

五、完善用药保障，解决基层看病开药痛点

1. 扩充基层药品目录

持续扩大基层医疗机构常见病、慢性病药品品类，配齐高血压、糖尿病、心脑血管疾病常用药物，保障签约患者在家门口就能配齐长期用药人民日报。

2. 全面推行慢性病长处方

病情稳定的慢性病签约患者，由家庭医生开具最长 12 周的长期处方，减少频繁往返医院开药的次数，同时做好用药监测，保障用药安全人民日报。

3. 打通处方流转渠道

依托处方外配流转机制，居民凭家庭医生开具的处方，可在定点药店就近取药，进一步拓宽取药渠道。

六、数字赋能升级，用信息化提升服务便捷度

1. 健全电子健康档案体系

整合体检记录、门诊病历、检验报告、随访记录，形成个人连续健康档案，做到跨医疗机构信息互通，家庭医生随时调取居民健康数据，精准开展健康管理中华人民共...。

2. 推广互联网 + 签约服务

开通线上图文问诊、语音随访、报告解读、视频健康指导，对于行动不便人群，大部分随访工作可以在线完成；同步接入智能监测设备，实时同步血压、血糖数据，实现远程健康监测中华人民共...。

3. 搭建健康大数据预警机制

系统自动识别血压、血糖超标、指标持续异常的签约居民，自动推送预警提醒，家庭医生第一时间介入干预，做到疾病早发现、早管控。

七、扩充家庭医生队伍，夯实服务人力基础

1. 扩大签约医师供给

推动二级、三级医院下沉医师直接参与签约服务，把医共体牵头医院全科医生纳入家庭医生队伍；鼓励中医医师、儿科医师、退休医师加入签约团队，补齐专科服务短板中华人民共...。

2. 完善绩效考核激励机制

把签约履约质量、居民满意度、续签率、健康管理成效作为核心考核指标，落实薪酬补偿政策，让下沉医师、基层家庭医生获得合理劳务报酬，提升队伍积极性，保障服务长期稳定中华人民共...。

3. 常态化业务能力培训

定期组织全科诊疗、慢病管理、中医药服务、转诊业务培训，持续提升家庭医生团队诊疗水平，保证服务专业度。

八、全流程落地执行步骤

第一步：摸底建档。逐户摸排辖区居民健康情况，区分普通人群与重点人群，完成电子健康档案建立，确定对应家庭医生，完成线上线下签约。

第二步：定制服务方案。根据居民年龄、慢病情况，匹配基础服务包或者个性化增值服务包，明确随访频次、体检项目、上门服务安排。

第三步：优化日常履约。严格落实季度随访、年度体检、健康信息推送；慢性病患者按时开具长处方，保证用药不间断。

第四步：畅通转诊流转。建立医共体内部转诊联络专员，保障上转挂号、住院预约高效，下转康复接续及时。

第五步：线上线下融合。同步开通线上咨询、预约、随访，线下做好门诊、上门服务，两条渠道互补。

第六步：定期回访优化。每季度开展签约居民满意度回访，收集服务短板，持续优化门诊时间、服务项目、办事流程，不断改善就医体验。

九、长效保障机制

1. 建立服务质量监测体系

按月统计签约履约率、上门服务完成率、转诊成功率、居民满意度，用数据持续管控服务质量，杜绝只签约不履约的情况。

2. 健全医保配套政策

把基础签约服务包纳入医保支持范围，鼓励医保向基层首诊、家庭医生管理倾斜，引导居民主动选择基层就医。

3. 打造稳定医患关系

推行固定签约周期，减少医生频繁轮换，保证一名居民长期对应一名家庭医生，逐步建立稳定、信任的医患关系。

【参考资料】

[2026-08-24] 进一步深化 “六个拓展” 做实家庭医生签约服务若干措施 国家卫生健康委员会官网

[2025-08-19] 提升家庭医生签约服务感受度若干措施 国家卫生健康委员会官网

[2025-09-05] 做实家庭医生签约服务，提升居民获得感 人民日报

[2026-04-06] 加快建设分级诊疗体系的若干措施 中国政府网

[2026-10-22] 小病就近看、大病顺畅转 陕西网

免责声明：本文内容均整理自国家卫生健康部门官方文件、权威媒体公开政策解读，仅用于家庭医生签约服务科普与工作参考；具体签约项目、服务包内容、转诊政策、医保报销细则，请以当地基层医疗卫生机构与医保部门最新执行方案为准；本文不构成医疗诊疗建议，患病请及时前往正规医疗机构就诊。

　　提示：本内容不能代替面诊，如有不适请尽快就医。