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2022年1月17日整理发布:心衰住院是疾病自然史的重要转折

导读2022年1月17日整理发布:对心力衰竭(心衰)患者而言,心衰住院是疾病自然史的重要转折,提示预后不佳。对于无心衰病史的患者,住院则提示新

2022年1月17日整理发布:对心力衰竭(心衰)患者而言,心衰住院是疾病自然史的重要转折,提示预后不佳。对于无心衰病史的患者,住院则提示新发的心力衰竭,5年死亡风险高达40%-50%。对于有心衰病史的患者,导致住院的心衰症状恶化与20%-25%的1年死亡风险、约20%的4周再住院风险和约50%的6个月再住院风险有关。无论是射血分数降低的心衰(HFrEF)还是射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,这些风险都是显而易见的。

研究表明,心衰恶化与心衰住院绝对风险升高的相关性最强,其次是慢性HFrEF、门诊的慢性HFpEF。与心衰症状明显的患者相比,不伴明显心衰症状的慢性肾脏病/糖尿病患者的心衰住院绝对风险较低,而不伴上述并发症的患者风险更低。

预防心衰住院是一个重要的、以患者为中心的临床治疗目标。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)最初是作为2型糖尿病患者的降糖药物被研发出来的,随着这类药物减少不同患者群体心衰不良结局的证据越来越充分,目前SGLT2i已成为HFrEF的指南推荐疗法。此外,患者的心衰不良结局风险越高,SGLT2i降低绝对风险的作用越显著(如图1所示)。

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图1 SGLT2i的各项相关研究

注:各项研究的气泡图表明,在不同患者群体中,SGLT2i降低心血管死亡或首次心衰住院风险的作用是一致的,高危患者的绝对风险降低更明显;气泡大小代表试验的样本量多少。per 100 pt•yrs,每100患者年;ARR,绝对危险度降低;NNT,需治疗人数;RRR,相对危险度降低。

2型糖尿病

4项探究不同SGLT2i对2型糖尿病患者心血管结局的影响的研究(包括EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58和VERTIS-CV研究)结果显示,虽然SGLT2i对其他心血管事件和肾脏事件的影响并不一致,但对心衰住院的影响具有一致性(相对风险降低27%-35%)。而且,在伴或不伴动脉粥样硬化心血管疾病史、心力衰竭病史的患者中都能观察到降低心衰住院风险的益处。

慢性肾脏疾病

3项探究不同SGLT2i对慢性肾脏病患者影响的研究(包括CREDENCE、DAPACKD、SCORED研究)结果显示,对于心衰住院高风险的慢性肾脏病患者,SGLT2i可使风险降低25%-30%。CREDENCE研究中有心衰病史的患者占15%,在伴或不伴心衰的患者中,SGLT2i降低心衰住院风险的作用是一致的。在DAPA CKD研究中,伴糖尿病的患者占68%,不伴糖尿病的患者占32%,研究显示两组患者均可从SGLT2i治疗中获益(交互作用P值=0.78)。这些研究数据首次表明,SGLT2i可以用于不伴糖尿病患者的心衰一级预防。

射血分数降低的心力衰竭

DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究分别评估了达格列净和恩格列净对HFrEF患者的疗效。两项研究均显示,SGLT2i可减少心血管死亡或首次心衰住院的复合终点事件,以及总体心衰住院和所有心衰恶化事件(心衰住院或在非住院情况下需要强化利尿治疗),心衰住院风险降低的幅度均接近30%。无论患者糖尿病、慢性肾脏病以及基线治疗情况如何,均可观察到上述获益。

心衰恶化

SOLOIST-WHF研究评估了索格列净(一种双重SGLT1和SGLT2抑制剂)对伴糖尿病和心衰恶化的HFrEF、HFpEF患者的疗效,结果显示,索格列净可降低心衰住院或因心力衰竭而紧急就诊的相对风险达36%,主要患者亚组的获益一致。

射血分数保留的心力衰竭

EMPEROR-Preserved研究表明,恩格列净可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院风险,总体心衰住院的相对风险降低30%;在伴或不伴糖尿病/慢性肾脏病的患者中,恩格列净降低风险的作用一致。

SOLOIST研究中有少部分HFpEF患者,结果显示,这些患者的心衰住院或因心力衰竭而紧急就诊的相对风险也有降低。

总结

总的来说,在超过75000名随机分配的不同群体患者中,SGLT2i降低心衰住院风险的疗效在一级预防和二级预防队列中都高度一致。对于伴或不伴糖尿病/动脉粥样硬化性心血管疾病/慢性肾脏病的一级预防队列患者,SGLT2i都有降低心衰住院风险的作用。在HFrEF、HFpEF、稳定的心衰或心衰恶化的患者中,SGLT2i作为二级预防的益处也已得到证实。

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