2022年1月12日整理发布：前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)是一种新颖的局部肌肉筋膜阻滞技术，其操作简单、不良反应少。2013年Blanco等改良了PecⅠ和PecⅡ路径将SAPB应用于胸壁疼痛管理，取得了较好的镇痛效果。随着近些年来加速康复外科的发展，临床上对疼痛管理的要求不断提高，SAPB已被广泛应用于心胸外科及腹部手术的术后疼痛管理。本文将从SAPB的解剖学结构、超声引导下SAPB的操作及超声引导下SAPB的临床应用三个方面对临床应用超声引导下SAPB的研究进展进行综述。
1.SAPB的解剖学结构
前锯肌的肌齿起于第1—9肋骨外侧，止于肩胛骨内侧缘和下角。背阔肌覆盖于前锯肌的部分表面，形成前锯肌浅面的筋膜间隙，其间有肋间神经外侧皮支的分支、胸背神经和胸长神经主干经过。前锯肌深面为肋间外肌和肋骨外面，是肋间神经外侧皮支斜穿前锯肌浅出的起始部位。
Mayes等研究表明，将亚甲蓝注入6具尸体前锯肌深面的间隙，肋间神经外侧皮支全被染色，提示SAPB能阻滞肋间神经外侧皮支。肋间神经共11对，其支配范围具有节段性，上6对的外侧皮支支配前外侧胸壁皮肤，下5对的外侧皮支支配腹部外侧皮肤。局麻药在前锯肌附近的筋膜平面内扩散能力有限，故在不同位置行SAPB，其阻滞范围不同。
秦志祥等研究表明，将美兰溶液注入4具尸体的腋中线第4、5肋间前锯肌浅面的间隙，第2—6肋间神经的外侧皮支、胸长神经和胸背神经均被染色。Elsharkawy等研究表明，将含有甲基纤维素的墨水注入T5—T6水平肩胛骨内侧的大菱形肌与肋间肌之间，及腋后线肩胛下角边缘(T7—T8水平)的前锯肌与肋间外肌之间，第4—8肋间神经外侧皮支均被染色，染色范围最大能够扩散到第2—10肋间神经外侧皮支。
2.超声引导下SAPB的操作
超声引导下SAPB注射层面：根据注射层面不同，可将SAPB分为浅层阻滞和深层阻滞。前锯肌浅层阻滞是指将局麻药注射在前锯肌表面，即前锯肌和背阔肌之间的间隙。前锯肌浅层阻滞能够有效阻滞胸长神经和肋间神经外侧皮支。
前锯肌深层阻滞是指将局麻药注射在前锯肌深面，即前锯肌和肋间外肌之间，当浅层肌间隙无法被清晰识别时，可进行前锯肌深层阻滞。阻滞后30min皮肤针刺结果显示，与前锯肌浅层阻滞比较，前锯肌深层阻滞的阻滞范围更小，效果持续时间更短。
超声引导下SAPB穿刺入路：由于不同类型手术对麻醉范围和效果要求不同，因此实际临床操作中SAPB的穿刺入路及相应的阻滞平面也有差异。
(1)腋中线第4、5肋间水平。Blanco等研究中，患者取仰卧位，用超声高频线阵探头定位术侧腋中线第4、5肋间水平，获取清晰的背阔肌、前锯肌图像，应用22G神经阻滞针行平面内穿刺进针，超声实时引导下确认针尖到达背阔肌和前锯肌之间，回抽无血无气后注入0.125%左旋布比卡因20ml进行阻滞。其镇痛效果满足开胸手术、胸腔镜手术、乳腺癌手术及肋骨骨折镇痛等胸科手术。
(2)腋后线第6肋水平。Khemka等提出一种改良的SAPB，阻滞平面为腋后线第6肋水平，能有效阻滞胸背神经，适用于以背阔肌皮瓣进行乳房重建的患者。先将超声高频线阵探头斜置于术侧第2肋，并向下移动定位于腋后线第6肋处，识别背阔肌和前锯肌，应用20G神经阻滞针行平面内穿刺进针，到达背阔肌与前锯肌之间，回抽无血无气后注射0.25%左旋布比卡因20ml。
(3)菱形肌-肋间肌-低位前锯肌(rhomboid intercostal and subserratus，RISS)平面阻滞。Elsharkawy等研究中，患者取侧卧位，在肩胛骨内侧T5—T6水平矢状面放置线性超声探头，识别斜方肌、大菱形肌和肋间肌，应用17G神经阻滞针行平面内穿刺进针，到达大菱形肌与肋间肌之间，注入0.2%罗哌卡因10ml，后将超声探头向尾部侧向移动，在肩胛下角T6—T9水平(根据手术切口情况而定)识别前锯肌和肋间外肌，再次穿刺进针到达前锯肌和肋间外肌之间，注入0.2%罗哌卡因20ml，其中低位前锯肌阻滞部分的阻滞平面为肩胛下角T6—T9水平，该范围的阻滞平面可以提供较好的上腹部切口开腹手术后的镇痛效果。
3.超声引导下SAPB的临床应用
超声引导下SAPB在不同手术中的应用：本文主要介绍超声引导下SAPB在开胸手术、胸腔镜手术、肋骨骨折、乳腺癌手术及腹部手术中的应用。
(1)开胸手术。Okmen等对40例开胸手术患者进行了回顾性研究，结果表明，应用静脉输注吗啡自控镇痛联合SAPB的患者术后静息和活动时VAS疼痛评分和吗啡用量均明显低于应用单纯静脉输注吗啡自控镇痛的患者。
Khalil等研究表明，与应用全麻联合硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia，TEA)的患者比较，应用全麻联合SAPB的患者术后平均动脉血压的降低幅度明显缩小，两组患者术后24h静息和活动时VAS疼痛评分和吗啡总用量差异无统计学意义，但应用SAPB的患者术后6、8、10、12h客观疼痛评分和术后芬太尼用量明显降低。Reyad等研究表明，应用SAPB的患者术后8周和12周开胸术后疼痛综合征发生率明显低于单纯应用患者自控镇痛的患者。
(2)胸腔镜手术。DeCassai等Meta分析结果表明，与胸腔镜手术中应用单纯全麻的患者比较，应用全麻联合SAPB的患者术后急性疼痛和恶心、呕吐等不良反应发生率明显降低。Hanley等研究结果表明，应用SAPB的患者术后24h静息和活动时NRS疼痛评分明显低于应用连续胸椎旁阻滞行胸腔镜手术的患者，同时两组患者术后48h阿片类药物用量差异无统计学意义。
Kim等研究结果表明，与未接受SAPB的患者比较，接受SAPB的患者术后1、2d的恢复质量评分更高，术后6h静息时NRS疼痛评分、术后6h阿片类药物用量及术后24h阿片类药物总用量明显降低。因此，无论开胸还是腔镜胸科手术中，SAPB均能够提供有效的术后镇痛，并且对循环的影响较小。
(3)肋骨骨折。肋骨骨折产生的剧烈疼痛导致患者肋骨移动受限、潮气量减小、咳嗽不充分，易导致肺不张和黏液清除异常。SAPB能为肋骨骨折患者提供安全、有效的镇痛。Fu等研究报道1例因坠落产生的机械性损伤而导致多发肋骨骨折的患者，实施超声引导下SAPB，在第4—5肋间隙腋中线前锯肌和背阔肌之间注射0.25%罗哌卡因40ml，在该平面置管，予0.2%布比卡因10ml/h至术后第4天，患者在接受SAPB置管后NRS评分由7分降至0分，呼吸产生的疼痛得到有效缓解。SAPB因不受限于肥胖和使用抗凝剂的患者，且操作简单、快捷，可作为肋骨骨折镇痛的补充选择。
(4)乳腺癌手术。乳腺癌手术的操作范围大，损伤的结构包括腋窝、乳腺、胸肌等，患者常发生术后急性疼痛和长期术后慢性疼痛。Chong等Meta分析结果表明，与无阻滞干预比较，应用SAPB能有效降低乳腺癌手术和胸腔镜手术患者术后静息和活动时VAS疼痛评分，减少术后24h阿片类药物用量，降低术后恶心、呕吐等不良反应的发生率。
张隆盛等研究表明，与未应用SPAB的乳腺癌改良根治术患者比较，应用SPAB的患者术毕、术后24、48hNK细胞、NK/T细胞百分比均明显升高，调节性T细胞百分比明显降低，提示SAPB能减轻乳腺癌手术患者术后免疫抑制。
(5)腹部手术。腹部手术切口选择复杂多样，切口分布范围广，涉及到的肌肉、神经等结构较多，故腹部手术更需要完善的多模式镇痛方案。低位SAPB联合其他镇痛技术适用于上腹部切口手术的术后镇痛。
Elsharkawy等对21例进行腹部外科手术的患者进行回顾性研究，评估双侧菱形肌-肋间肌-低位前锯肌(rhomboid intercostal and subserratus，RISS)平面阻滞(单次注射或导管输注)的术后镇痛效果，结果表明低位SAPB在腹部手术中能够降低患者围术期疼痛。
王永徽等研究表明，超声引导下低位前锯肌阻滞-肋缘下腹横肌阻滞-腹直肌后鞘阻滞与超声引导下T7—T9椎旁阻滞比较，两组患者术后24h静息和活动时VAS疼痛评分和舒芬太尼用量差异无统计学意义，且应用三点阻滞的患者术中低血压发生率明显低于应用单纯椎旁阻滞的患者。联合低位前锯肌阻滞的多点阻滞方案或许能够作为腹部手术围术期疼痛管理的替代方案。
超声引导下SAPB药物种类与注射容量临床上常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，均可用于SAPB。其既可以通过单次注射维持术后短时间镇痛，也可以通过留置导管进行连续阻滞维持术后长时间镇痛。Kunigo等研究表明，更大容量的局麻药物(0.375%罗哌卡因)，阻滞后20min冷试验和针刺实验患者皮肤感觉阻滞范围更大。
Huang等研究表明，SAPB患者皮肤感觉阻滞范围与罗哌卡因浓度正相关。SAPB单次注射局麻药物联合不同佐剂能够提高镇痛效果和持续时间。Li等研究表明，罗哌卡因复合右美托咪定1μg/kg单次注射SAPB，镇痛效果优于罗哌卡因联合右美托咪定0.5μg/kg。超声引导下SAPB的不良反应SAPB并发症可能包括感染、气胸、血管损伤引起的血肿、翼状肩(胸长神经阻滞)、血管内注射或局麻药物高再吸收率导致的局麻药全身中毒。但是，根据先前的解剖学结构，SAPB是一项相关严重穿刺并发症较少的相对安全的技术，并且临床上SAPB相关不良事件的报道也较少。
4.小结
超声引导下SAPB作为一种新型局部肌肉筋膜阻滞技术，能有效缓解患者术后急性疼痛，减少围术期阿片类药物用量，且操作简单、快捷，并发症少。超声引导下SAPB作为区域阻滞技术，应用于心胸外科手术、肋骨骨折镇痛、乳腺癌手术及腹部手术等，可以有效缓解术后急性疼痛，促进患者术后康复。SAPB作为多模式镇痛方案的一部分，与其他镇痛方法联合应用，能获得更好的镇痛效果。
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