2022年1月12日整理发布：心房颤动(房颤)和冠状动脉疾病是两种临床常见的心血管疾病，存在共同的危险因素。约20%~30%有长期口服抗凝药(OAC)指征的房颤患者同时合并冠状动脉疾病，其中一些患者可能需要接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。而PCI术后患者有支架内再狭窄和支架内血栓的风险，使抗栓治疗复杂性进一步增加。
房颤患者PCI术后该选择何种抗栓策略，如何平衡卒中、支架内血栓风险与出血风险，是临床医生面临的棘手问题。本文对房颤患者PCI术后制定抗栓策略可能遇到的主要问题进行了详细的讲解，可能有助于临床决策。
根据目前主要的临床指南，房颤患者PCI术后的抗栓策略由以下3个部分组成：初始阶段的三联抗栓治疗(TAT，即口服抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷)，持续到12个月的双联抗栓治疗(DAT，即口服抗凝药+氯吡格雷)，以及终身口服抗凝药单药抗栓治疗。对重点考虑出血风险的患者，可在PCI术后立即启动双联抗栓治疗(如图1)。
图1 ACS和/或PCI合并房颤患者的管理流程
注：O=口服VKA或NOAC;A=阿司匹林;C=氯吡格雷。
临床医生根据上述流程制定抗栓策略时，可能面临以下几个问题：
➤三联抗栓治疗应该持续多长时间?
➤氯吡格雷是唯一可以联用的P2Y12抑制剂吗?
➤应该选择联用哪种口服抗凝药，维生素K拮抗剂(VKA)还是非维生素K拮抗剂(NOAC)?
➤如果选择联用NOAC，有无建议优先选择的药物?
➤口服抗凝药的强度，即VKA的目标INR或NOAC的剂量，应该如何选择?
➤应该选择哪种口服抗凝药作为终身单药抗栓治疗?
下面，我们将逐一为大家解答这些实际临床问题。
1.三联抗栓治疗应该持续多长时间?
临床研究发现，与三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗治疗组的支架血栓和心肌梗死风险增加。在4项对PCI术后的房颤患者使用NOAC的试验中，未发现出血事件的Kaplan-Meier曲线在早期出现分离。由于支架血栓和相关的心肌梗死风险在PCI术后几小时/几天内是最高的，对于所有PCI术后的房颤患者，包括以出血风险为主的患者，三联抗栓治疗可能都需要至少持续1周至几周。
三联抗栓治疗的持续时间可从1周到6个月不等，主要根据临床医生对支架血栓和心肌缺血事件复发的风险评估来决定。PCI的适应证(ACS vs CCS)、糖尿病、未控制的心血管危险因素、手术特点(包括病变的数量和特征、置入支架的数量和总长度)都是需要考虑的因素。
2.氯吡格雷是唯一可以联用的P2Y12抑制剂吗?
与替格瑞洛或普拉格雷相比，氯吡格雷的出血风险较低，推荐选择氯吡格雷作为三联抗栓治疗中联用的P2Y12抑制剂。当需要三联抗栓治疗治疗的患者已经在使用替格瑞洛或普拉格雷时，应转换为氯吡格雷。当预计三联抗栓治疗只持续几天和/或仅在住院期间使用，且患者的出血风险很低时，可以考虑联用替格瑞洛或普拉格雷。
3.应该联用哪种口服抗凝药，VKA还是NOAC?
在房颤患者中，NOAC的总体安全性优于VKA。因此，对于三联抗栓治疗和双联抗栓治疗，都应该选择NOAC作为口服抗凝药。
当需要三联抗栓治疗治疗的患者已经在使用VKA时，对口服抗凝药的选择可能较为复杂。对于这部分患者，增加单药抗血小板治疗(SAPT)或双联抗血小板治疗(DAPT)会增加出血风险。有研究发现，无论PCI术后患者术前是否服用VKA，与联用VKA的三联抗栓治疗相比，联用达比加群的双联抗栓治疗都更安全。因此，从VKA转换为NOAC治疗可能是普遍适用的。
4.如果选择联用NOAC，有无建议优先选择的药物?
由于缺乏不同NOAC之间的头对头比较，目前暂无推荐优先选择任意一种NOAC的明确证据。由于更换抗凝药可能与出血和缺血风险增加有关，在没有特殊原因的情况下，不建议在治疗过程中更换NOAC。
5.口服抗凝药的强度，即VKA的INR目标值或NOAC的剂量，应该如何选择?
观察数据显示，当三联抗栓治疗队列中的INR维持在2.0-2.5时，使用三联抗栓治疗(VKA+阿司匹林+氯吡格雷)与使用标准DAPT(阿司匹林和氯吡格雷)的PCI术后出血事件发生率相当。当使用三联抗栓治疗(联用VKA)时，INR的目标值应在2.0左右。然而，由于这一INR范围较为狭窄，不能确定能否达到治疗窗内的时间(TTR)>70%。
4种NOAC都有2种剂量可供选择，这些药物的生物效应与剂量成正比。临床医生可根据患者的出血风险和缺血风险高低来选择NOAC的剂量。
6.应该选择哪种口服抗凝药作为终身单药抗栓治疗?
在房颤患者中，NOAC的总体安全性高于VKA。此外，对伴房颤的慢性冠脉综合征患者的研究表明，与NOAC+阿司匹林联合治疗相比，NOAC单药治疗的安全性较高。因此，对于以前使用VKA的PCI术后患者，可以考虑常规更换为NOAC终身抗栓治疗。当NOAC已经是PCI术后的前12个月内联合抗栓治疗的一部分时，应持续使用NOAC终身抗栓治疗。
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