天津疫情外溢如何防止开端大结局是什么 剧中有哪些细节雪中悍刀行还有没有第二部东北虎好看吗 讲述了什么故事雪中悍刀行第二部拍了没有镜双城云焕的结局是什么开端一共有几次循环 循环会结束吗三生有幸遇见你大结局是什么暗恋·橘生淮南讲述了什么故事 什么时候上映支付宝情侣存钱的叫什么哥,你好主演有谁 定档时间是在什么时候儿童票必须使用儿童身份证吗镜双城真岚和苏摩谁强是好是坏镜双城白璎和时影关系是什么 朱颜叙述了什么故事01月17日甘德全天候天气实时报开端小说中凶手是谁输赢骆伽在小说里是什么结局2022b站大会员怎么免费领取镜双城苏摹喜欢谁 白璎还是那笙iPhone14什么时候上市这个杀手不太冷静主演是谁 该剧什么时候上映2022河南疫情最新消息输赢骆伽死亡真相是什么 原著中骆伽是怎么死的镜双城西京和汀结局分别是什么天津:放假半天启动第二轮全员核酸检测开端原著小说有没有感情戏 肖鹤云和李诗情在一起了没有2022天猫年货节红包雨入口长津湖之水门桥定档了吗 什么时候播出2022天猫年货节超级红包怎么领镜双城结局是什么是悲剧吗 苏摹最后是死了吗镜双城炎汐喜欢谁 炎汐结局是什么汤加是最早进入新一天的国家 汤加为什么是最早迎来日出的国家汤加为什么那么多中国人 汤加火山爆发有中国人伤亡吗汤加火山喷发活跃期会持续多久 汤加火山已苏醒开端最后抓到凶手了吗 开端小说中凶手是谁中国人口2021总人数口是多少 全国人口14.126亿腾讯游戏寒假可以玩多长时间 寒假未成年人最多玩14小时游戏2022年腾讯游戏寒假暨春节假期未成年人限玩时间安排汤加火山位置具体在哪里 汤加离中国多远2022北京有疫情了吗最近 北京疫情最新情况过年能回家吗上海燃放烟花爆竹范围2022 2022年上海燃放烟花爆竹范围是哪些emoha是什么意思 emoha什么梗今年为啥没有大年三十 为什么2021没有大年三十春节进入北京需要做核酸检测吗 2022春节进京人员最新政策哪5个省不准回去过年 不能回家过年的省份2022北京出京入京最新通知 哪些人不能进入北京2022年1月22日起进返京人员具体有哪些规定 进入北京新规定今年为啥没有大年三十 没有大年三十的原因是什么春节回福州要隔离14天吗 春节回福州要交核酸检测吗2022年福州返乡最新通知 福州疫情防控最新公告
您的位置:首页>要闻>

2022年1月14日整理发布:逆转动脉粥样硬化斑块的新型治疗策略

导读2022年1月14日整理发布:在全球范围内,动脉粥样硬化斑块相关的心血管事件是主要的死亡原因之一。在过去30年间,用于减少心血管事件的治疗

2022年1月14日整理发布:在全球范围内,动脉粥样硬化斑块相关的心血管事件是主要的死亡原因之一。在过去30年间,用于减少心血管事件的治疗方法发展迅速。同时,冠状动脉成像技术也逐步改进,可评估斑块的体积和成分。斑块进展提示未来可能发生心血管事件,许多研究都纵向评估了斑块特征随各种治疗而产生的变化,以证实斑块消退、高危特征改善与心血管事件减少的关联。

对于动脉粥样硬化患者,以往一般根据以人群为基础的风险评分来决定一级预防策略,根据低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平来调整二级预防药物。然而,如果斑块消退和心血管事件减少的关联有数据支持,就可以直接通过成像技术评估斑块对治疗的反应来指导治疗策略。

近期,发表在《美国心脏病学会杂志》(JACC,最新影响因子24.094)上的一篇综述,总结了可能逆转动脉粥样硬化斑块的新型治疗策略,以及评估斑块体积和成分变化的成像技术。

斑块的形成和消退

1.动脉粥样硬化的形成和进展

患者持续暴露于致病因素,导致内皮功能紊乱;受损的内皮细胞通透性增高,使LDL-C得以进入内膜;摄取LDL-C的炎症细胞聚集并形成泡沫细胞;血管平滑肌细胞增生导致纤维帽形成,最终导致动脉硬化斑块形成。斑块的分型如图1所示。

图1.jpg

图1 动脉粥样硬化斑块的分型

既往一般认为急性冠状动脉综合征(ACS)是由体积较小的斑块破裂引起血管狭窄所致,但最近有数据表明,斑块在急性事件发生的几个月内迅速扩大,而斑块进展是斑块破裂的前提。具有高危特征的斑块,如薄帽纤维粥样斑块、低衰减斑块和正性重塑斑块,进展的可能性更高。

在无斑块进展的患者中,冠脉事件发生率<1%;而在有斑块进展的患者中,12个月时的冠状事件发生率约为15%-20%。在疾病早期识别和预防斑块进展,可降低心血管事件的风险。

2.斑块消退

斑块消退可能是由斑块脂质和巨噬细胞减少、炎症减轻所致。以往,斑块消退的定义是冠状动脉造影测得的管腔直径增加,但随着斑块成像技术的发展,新的技术可以更准确地测量斑块的体积和成分。斑块消退的治疗目标包括减少斑块总量和改变斑块成分,从而降低斑块破裂的风险。此外,由于并非所有的斑块都是可逆的(如钙化斑块),早期识别和干预对患者十分重要。

动脉粥样硬化斑块的成像技术

目前,动脉粥样硬化斑块的成像技术主要分为侵入性和非侵入性2类。

1.侵入性技术

近30年来,血管内超声(IVUS)是主要的侵入成像技术,而且是斑块定量检测的金标准。斑块成分也可以通过各种后处理方法来评估,包括虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)、整合背向散射的血管内超声(IB-IVUS)和iMAP。VH-IVUS是斑块消退试验中最常用的方法,可以区分4种组织类型,包括纤维性、纤维脂肪性、坏死核心和致密钙化组织。

光学相干断层扫描(OCT)是另一种常用的侵入性成像技术,图像分辨率明显高于IVUS。通过OCT可以直接观察到薄帽纤维粥样斑块(纤维帽直径<65um),有利于评估斑块稳定性和脂质含量。但OCT的穿透力较弱,无法准确测量斑块的体积。

其他的侵入性技术主要包括冠状动脉内近红外光谱(NIRS)、冠状动脉内激光散斑成像、拉曼光谱和荧光光谱。

2.非侵入性技术

冠状动脉CT血管成像(CCTA)是一种成熟的无创成像技术,与IVUS相关性良好。CCTA不仅可以通过准确测量斑块形态来区分非钙化、混合和钙化斑块,还可以评估整个冠状动脉树中的斑块形态和累及范围。

其他的非侵入性技术包括心脏磁共振(CMR)和正电子发射计算机断层扫描(PET)。CMR可以显示血管腔和血管壁的特征,包括正性重塑;PET可以检测炎症和钙化的严重程度。

逆转斑块的治疗策略

逆转斑块的治疗策略主要包括调整饮食结构和生活方式,以及药物治疗。

1.调整饮食结构和生活方式

过度的热量摄入和特定的饮食结构对心血管风险有显著影响。然而,研究显示,单一的饮食干预在斑块消退方面的作用有限。

运动是心血管事件一级预防和二级预防中的有效干预措施。一项事后分析显示,运动量较大的患者斑块消退更明显。有横断面研究表明,运动员的钙化斑块比例较高,而久坐者的混合斑块比例较高。因此,运动对斑块消退有一定的益处。

吸烟是缺血事件、亚临床动脉硬化和冠状动脉钙化的危险因素,而动脉粥样硬化指数会随戒烟时间延长而降低。两项横断面观察性研究显示,吸烟与较大的坏死核心体积、冠状动脉斑块负担、纤维脂肪斑块体积,以及较小的纤维斑块体积有关,与纤维帽厚度或钙化程度无明显相关性。目前仍缺乏戒烟对冠状动脉斑块负担影响的纵向研究。

目前,关于酒精对斑块影响的数据有限。一项横断面研究表明,在接受股动脉内膜切除术的患者中,酒精摄入量与脂质核心体积和巨噬细胞浸润程度呈负相关。两项横断面研究显示,酒精摄入量与CT评估的冠状动脉钙化呈负相关。目前仍然缺乏纵向研究和冠状动脉斑块体积成像的相关研究。

2.药物治疗

(1)他汀类药物

自20世纪90年代初以来,大量研究表明,在有心血管危险因素或已患心血管疾病的患者中,他汀类药物是主要的降脂治疗,可使LDL-C水平降低约30%-50%。由于缺血事件的相对风险降低与LDL-C水平的降低程度相关,因此,LDL-C水平是检测治疗反应的常用指标。

许多研究表明,他汀类药物可以逆转斑块,使动脉粥样硬化斑块总体积(TAV)减少0%-20%,而对照组的斑块体积增加约10%。其中,大多数研究使用IVUS来评估斑块负担的变化,少数研究使用CCTA进行评估;一些研究使用VH-IVUS、IB-IVUS、OCT、NIRS或FDG-PET来评估斑块成分。此外,他汀类药物可增加纤维斑块和钙化斑块的体积,减少低衰减斑块、纤维脂肪斑块和坏死核心的体积。

所有比较高强度与低强度他汀类药物的随机试验都使用了IVUS来评估斑块体积,研究结果均显示,高强度他汀组发生了斑块消退。其中3项研究(包括REVERSAL、SATURN、JAPAN-ACS研究)表明,与对照组相比,高强度他汀组的斑块消退明显增多;STABLE研究则显示,低强度他汀组的斑块消退更明显;而其他研究显示,但高强度和低强度他汀组之间没有明显的差异。

(2)依折麦布

6项使用IVUS的随机试验表明,在最佳药物治疗(OMT)的基础上,依折麦布可以逆转斑块。HEAVEN、ZEUS、PRECISE-IVUS、OCTIVUS和ZIPANGU等大型研究均显示,与单一OMT组相比,依折麦布+OMT组的斑块消退在数值上更大,但差异没有统计学意义。一项使用IVUS评估斑块成分的研究显示,依折麦布组的脂质斑块体积增加,纤维斑块和钙化斑块体积减少。虽然有充分的证据支持使用依折麦布来降低LDL-C和主要不良心血管事件(MACE),但依折麦布在逆转斑块方面的益处较小。

(3)PCSK9抑制剂

FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES研究显示,在使用大剂量他汀的基础上,加用PCSK9抑制剂能进一步降低LDL-C水平达60%左右,进一步减少主要心血管不良事件风险。使用IVUS评估斑块体积的GLAGOV研究显示,与单一OMT相比,依洛尤单抗(Evolocumab)组的动脉粥样硬化斑块总体积减少更明显。ODYSSEY J-IVUS研究显示,与单一OMT相比,阿利西尤单抗(Alirocumab)组的动脉粥样硬化斑块总体积减少更明显。ALTAIR研究显示,与瑞舒伐他汀相比,阿利西尤单抗联合瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果更显著,并且可降低薄帽纤维粥样斑块的不稳定性。

(4)胆固醇酯转移蛋白抑制剂

胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂可防止胆固醇从高密度脂蛋白(HDL)转移到低密度脂蛋白,从而降低LDL-C水平。有两项研究评估了CETP抑制剂对斑块体积的影响。一项研究显示,与标准治疗组相比,Torcetrapib组的动脉粥样硬化斑块总体积减少更明显,但斑块体积百分比未见减少。在一项大型临床试验中,未发现Dalcetrapib有改善临床结局的作用。在最近的一项临床试验中,Anacetrapib显示出了治疗前景,但其对斑块消退的影响还有待评估。

(5)二十碳五烯酸

二十碳五烯酸(EPA)是一种ω-3脂肪酸,可稳定内皮功能,是近年来受到关注的新型干预策略。关于EPA对动脉粥样硬化斑块总体积的影响的数据并不一致,CHERRY研究显示,接受EPA治疗的患者斑块消退更明显;其他两项RCTs显示,EPA治疗组和对照组没有明显差异。

(6)降低脂蛋白(a)和甘油三酯的药物

观察性研究显示,脂蛋白(a)水平与斑块体积和高危特征相关,但缺乏评估降低脂蛋白(a)的药物对斑块体积和成分的影响的研究。暂未发现评估降低甘油三酯的药物对斑块体积和成分的影响的数据,目前,一项使用IVUS的相关RCT正在进行中。

(7)降压药

一些使用的IVUS研究评估了降压药对斑块体积的影响,除一项研究以外,其他研究均显示降压药没有使斑块消退的作用。

(8)秋水仙碱

一项使用CCTA的非随机研究显示,与OMT组相比,秋水仙碱可使低衰减斑块体积和非钙化斑块体积明显减少,但两组的动脉粥样硬化斑块总体积减少相似。秋水仙碱对斑块成分和斑块消退的影响,还需要进一步研究的证实。

(9)抗凝药

一些研究评估了直接口服抗凝药(DOACs)和华法林对斑块进展的影响,结果显示,华法林可引起动脉粥样硬化斑块总体积、低衰减斑块体积增加;而DOACs可减少斑块负担。而一项事后分析表明,华法林仅增加了冠状动脉钙化,而不增加斑块体积。由于这些研究都是小型队列研究或观察性研究,因此很难从这些存在矛盾的试验结果中得出确切的结论。

(10)口服降糖药物

有数据表明,在糖尿病患者中,噻唑烷二酮类药物可促进斑块消退。两项RCTs表明,与安慰剂相比,使用吡格列酮治疗的患者斑块消退更多。一项使用IVUS的RCT显示,与格列吡嗪相比,使用罗格列酮的患者动脉粥样硬化斑块总体积减少更多。目前仍然缺乏关于SGLT2i的相关数据,这可能是进一步研究的重点。

标签:

郑重声明:本文版权归原作者所有,转载文章仅为传播更多信息之目的,如作者信息标记有误,请第一时间联系我们修改或删除,多谢。