【病历书写基本规范】在医疗实践中，病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗结果的重要文件。规范的病历书写不仅有助于医生之间信息的准确传递，也为临床教学、科研及法律纠纷提供重要依据。因此，掌握并严格执行《病历书写基本规范》是每一位医务人员必须具备的基本能力。
一、病历书写的基本原则
1. 真实性：病历内容应真实反映患者的病情、检查结果和治疗过程，不得伪造或篡改。
2. 及时性：病历应在患者就诊后及时完成，尤其是急诊、危重病人，需在规定时间内完成记录。
3. 完整性：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。
4. 准确性：使用医学术语准确，避免模糊、歧义表述。
5. 规范性：按照国家卫生行政部门制定的格式和要求进行书写，确保统一性和可读性。
二、病历书写的基本内容
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等 |
| 主诉 | 患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间 |
| 现病史 | 本次疾病的发生、发展、演变过程及诊治情况 |
| 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史、输血史等 |
| 个人史 | 生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、婚姻状况等 |
| 家族史 | 家庭成员中是否有遗传病或传染病史 |
| 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果等 |
| 辅助检查 | 实验室检查、影像学检查、病理检查等结果 |
| 初步诊断 | 根据病史、体检和检查初步判断的疾病 |
| 诊疗计划 | 治疗方案、护理措施、进一步检查安排等 |
| 医师签名 | 书写人、审核人签字 |
三、常见问题与注意事项
1. 字迹潦草：影响阅读和理解，建议使用打印或规范手写。
2. 内容缺失：如未记录患者主诉、体征不全等。
3. 术语不准确：如将“高血压”误写为“血压高”，应使用标准术语。
4. 记录不及时：延迟记录可能导致信息遗漏或错误。
5. 涂改过多：修改应注明原因并签名，避免影响病历的权威性。
四、总结
《病历书写基本规范》是医疗质量管理的重要组成部分。通过规范的病历书写，可以提高医疗质量，保障患者安全，同时也有利于医疗责任的明确划分。每位医务人员都应认真学习并严格遵守相关规范，确保病历的真实性、完整性与规范性。
附：病历书写流程图（简要）
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患者入院 → 收集基本信息 → 询问主诉 → 详细问诊 → 体格检查 → 完善辅助检查 → 初步诊断 → 制定治疗方案 → 记录病历
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